| 名前: |
ふりがな |
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| 電話番号: |
(自宅)
(携帯) |
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| メールアドレス: |
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| 住所: |
(番地は半角で)
県名から記入のこと(省略不可) |
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| 生年月日: |
年 月 日 |
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| 結婚について: |
既婚 未婚 |
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| 鑑定方法について: |
電話鑑定 対面鑑定
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電話鑑定をご希望の場合どちらをご利用ですか?
一般電話 ヤフーIP電話利用
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| 鑑定希望日と時間: |
空き状況など「鑑定予定表」をご参考の上、ご記入ください^ ^
第一希望
第二希望
第三希望
例)今日が4/18であれば翌日以降で
第1希望 4月19日PM22時〜
第2希望 4月19日PM23時〜
第3希望 4月20日PM22時〜 等 |
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| 鑑定内容について: |
(長い文章の場合は改行を入れながら記載してください)
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| 以下、お相手がいる場合、わかる範囲内でご記入ください |
名前 ふりがな
男 女
既婚 未婚
お住まい
生年月日年 月 日 |
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